Kain/Rosalia Herchkovitch/Herchkovitch( två namn på sidan),

SE/SSA/0024/01/E III a/9_1076

Födelsedatum

Yrke

Födelseort

Hemort

Nationalitet

Vistelseort

Tid i Sverige

Orter

Ändamålet med vistelsen

Antalet disponerade rum

Referenser

Anledning till att pass ej innehas

Datum för underskrift

Övrigt