Ensam baksida,

SE/SSA/0024/01/E III a/11_0330

Födelsedatum

Yrke

Födelseort

Hemort

Nationalitet

Vistelseort

Tid i Sverige

Orter

Ändamålet med vistelsen

Antalet disponerade rum

Referenser

Anledning till att pass ej innehas

Datum för underskrift

Övrigt