ENDAST BAKSIDA samma som föregående 1299,

SE/SSA/0024/01/E III a/14_1300

Födelsedatum

Yrke

Födelseort

Hemort

Nationalitet

Vistelseort

Tid i Sverige

Orter

Ändamålet med vistelsen

Antalet disponerade rum

Referenser

Anledning till att pass ej innehas

Datum för underskrift

Övrigt